Marcar Consulta de Avaliação de Fisioterapia

Nome (primeiro e último)

Email

Telemóvel

De 1 a 10 qual o nível de dor que sente?

0-2 (Baixo)

3-5 (Médio)

6-8 (Bastante)

9-10 (Muito alto)

Há quanto tempo sente esta dor?

Até 1 mês

1-3 meses

+3 meses

+1 ano

Em que zona do corpo sente dor?

Ombro

Cotovelo

Joelho

Outro

Fez algum exame?

Sim

Não

Se sim, agradecemos que clique abaixo para enviar o relatório de exame.

Tentou algum tratamento?

Sim

Não

Se sim, diga-nos qual o tratamento que experimentou e como correu.

Identifica alguma causa para a dor ter surgido? Há alguma informação adicional que queira partilhar connosco?

Tipo de Consulta de Avaliação

Autorizo o tratamento dos meus dados para efeitos de marcação de consulta e eventual tratamento.

Aceito receber comunicações de marketing da Consigo Fisioterapia.

Pré-diagnóstico da sua lesão